2018年8月6日21时10分，贵州省六盘水市盘州市梓木戛煤矿，发生一起重大煤与瓦斯突出事故， 造成13人死亡、7人受伤，直接经济损失1749.5 万元。
相关链接：贵州盘州梓木戛煤矿事故致13人死亡 现场救援基本结束
2019年4月9日
贵州省应急厅公布该起事故调查报告
调 查 报 告
一、事故企业及中介机构相关情况
（一）上级及相关公司情况。
梓木戛煤矿原属盘县盘南煤业投资有限公司（以下简称盘南 公司），从 2016 年起由盘县鸿锦泰矿业投资有限公司（2018 年 5 月 17 日，更名为盘州市鸿锦泰煤业投资有限公司，以下简称鸿锦泰公司）经营，对梓木戛煤矿的生产、销售、技术、安全等实施 全面管理，负责梓木戛煤矿员工的工资发放。因盘南公司债务纠纷， 2017 年 12 月 5 日，云南省高级人民 法院将梓木戛煤矿采矿权裁定给中融国际信托有限公司（以下简 称中融公司）抵偿债务，并于 2018 年 5 月 4 日完成采矿权变更手 续。中融公司于 2018 年 5 月 18 日与贵州中耀矿业有限公司（以 下简称中耀公司）签订转让合同，将梓木戛煤矿采矿权及设备整 体出售给中耀公司，事故发生时正在办理采矿权过户手续；双方 于 2018 年 5 月 30 日签订了安全托管协议，明确在办理采矿权转 让期间，由中耀公司对梓木戛煤矿的生产、技术、安全等实施全 面监管。
1.中耀公司基本情况。
中耀公司为贵州省煤矿企业兼并重组主体之一，2011 年在贵州省贵阳市注册成立，持有有效的安全生产许可证。公司内设安全监察部、生产技术部、通防管理部、调度监控 室、地测部、机电运输部、安全标准化办公室等部室。
主要管理人员有：公司法定代表人、董事长白财富（兼生产副总经理），负责公司全面工作；总经理杨吉，全面负责公司安全 生产管理工作；副总经理吴根旺，负责公司所属煤矿的安全管理工作，分管安全监察部、驻矿安全监督站；总工程师刘罗保，负 责公司的技术、“一通三防”管理工作；副总经理陆天丰，协助总工程师刘罗保开展“一通三防”整体规划及监督管理工作，协助公司副总经理吴根旺工作，负责公司所属煤矿安全监管及安全监察部日常管理工作，分管通防管理部（在部长李大为因病不能履 职期间，代行部长职责）。
2.鸿锦泰公司基本情况。
公司现有股东三人，自然人杨伟以杨凡名义占股 43.86%（两 人为父子关系）；自然人王海军占股 32.63%；自然人龚爱民占股 23.51%。主要管理人员有：执行董事杨伟，主持公司全面工作，负责 公司发展规划战略决策、重大项目决策、重大投融资决策、重要人事工作安排等；法定代表人、总经理龚爱民，主持梓木戛煤矿 日常工作，负责公司经营管理工作，组织实施股东会决议和年度生产经营计划，制定公司各项管理制度，落实、督导责任制的实施与考核，监督、协调安全生产管理，对执行董事负责；梓木戛煤矿矿长程传平，履行矿长职责，负责全矿安全、生产、技术、 调度、采掘、机运、通防、防治水等总体工作，对执行董事负责；副总经理金道克，监督安全生产，管理炸药库等。
（二）梓木戛煤矿基本情况。
1.历史沿革情况。
梓木戛煤矿位于贵州省六盘水盘州市石桥镇，为设计生产能力 30 万吨/年的生产矿井，证照齐全，都在有效期内。
该矿由原盘县乐民镇梓木戛煤矿与原盘县乐民镇小金山煤矿 整合而成，2013 年 9 月 2 日取得安全生产许可证；2016 年 9 月 9 日，其安全生产许可证延期至 2019 年 9 月 8 日，同时将其采矿权 变更为盘县盘南煤业投资有限公司。2018 年 5 月 4 日，其采矿权 变更为中融国际信托有限公司。
2.管理机构情况。
梓木戛煤矿安全生产管理分为矿、队（室）、班三级。
矿级管理人员主要有：矿长程传平负责全矿安全生产管理工作；总工程师付邱负责全矿技术管理工作；安全副矿长陈培负责全矿安全管理工作；生产副矿长黄跃林负责全矿劳动组织安排和 现场生产管理工作；机电副矿长龚传先负责全矿机电运输管理工作；通防副总工程师盛廷余协助总工程师工作，负责“一通三防”、 瓦斯抽采管理工作和涉及“一通三防”的技术措施编制；采掘副总工程师周永春协助总工程师工作，负责采掘技术；生产副总工程师龚玉文协助生产副矿长工作；地测副总工程师万军自 2018 年 5 月离矿未归。除黄跃林外，以上人员均持有相应岗位合格证。
内设机构有安检科、技术室、打钻队、瓦斯实验室、防突组等。其中：技术室主任由采掘副总工程师周永春兼任，负责管理 技术档案、资料、图纸；技术员程超丰，负责测量及瓦斯实验室 煤样瓦斯参数检测。防突组 3 人，主要负责抽采管连抽，区域、 局部防突验证、局部防突预测。打钻队 9 人，队长为许涛；主要负责全矿各类防突钻孔、前探孔、探放水孔的施工，并取钻孔煤 样。安检科 6 人，科长熊太平（2018 年 8 月 1 日担任现职）；负责全矿安全隐患检查、安全培训工作。
全矿持证的特种作业人员有 51 人，其中：防突工 1 人，瓦检 员 15 人，安全员 9 人，爆破员 11 人。爆破员、安全员由各采掘 队自行管理，其他特种作业人员由矿统一管理。
3.矿井开拓开采及瓦斯抽放系统情况。
梓木戛煤矿为煤与瓦斯突出矿井。井田范围内有可采煤层 11 层，煤层自上而下编号分别为：1、3、7、9、10、12、17、18、 24、26、29 号，现开采 3、9 号煤层。经鉴定，以上煤层均为不易 自燃煤层，煤尘均无爆炸危险性；1、3、7、9 号煤层具有突出危 险性，其余煤层未作突出危险性鉴定。其中，3 号煤层最大瓦斯压 力 1.12 兆帕，瓦斯放散初速度 16.2，坚固性系数 0.2372，平均 厚度 2.68 米，平均倾角 28 度。
矿井采用平硐暗斜井开拓方式，布置有主斜井、副斜井、副平硐和回风斜井。矿井设计划分为 3 个采区开采，+1800～+1894 米标高为一采区，现开采一采区。
矿井采用中央并列抽出式通风，主斜井、副斜井、副平硐进 风，回风斜井回风；矿井总回风量为每分钟 2981 立方米。掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
矿井在地面安装了高低负压瓦斯抽放系统。选用 2 台型号 2BEC-500 水环式真空泵用于高负压抽放，额定功率 220 千瓦，一 台工作一台备用，其主管路为直径 350 毫米的无缝钢管；选用 1 台型号 2BEC-420 水环式真空泵用于低负压抽放，额定功率 200 千 瓦，另有两台型号为 2BE1-303 型水环式真空泵作为备用，配套电 机功率为 55 千瓦，其主管路为直径 350 毫米的无缝钢管。至事故 发生时，高负压瓦斯抽放管路已铺设至 110102 切眼下口往外 10 米处。
事故发生时，井下无采煤工作面，布置有 110102 切眼、110106 联络巷、1800 运输石门、110901 运输巷、110902 回风巷、1894 回风石门、110102 回风巷 7 个掘进工作面和 1856 回风石门巷修作业点。
煤矿生产劳动组织为“三八制”，早班（8 时～16 时），中班 （16 时～24 时）、夜班（24 时～8 时）。
（三）公司对该矿的安全管理情况。
1.鸿锦泰公司。鸿锦泰公司经营管理梓木戛煤矿以来，投入了大量资金，在得到相应补偿前不愿交出梓木戛煤矿的经营管理权，中耀公司不能实际接管梓木戛煤矿。经盘州市石桥镇政府协调，2018 年 6 月 5 日，中耀公司与鸿锦泰公司商定，在中耀公司办理采矿权变更期 间，仍由鸿锦泰公司维护梓木戛煤矿正常安全生产秩序。鸿锦泰公司作为梓木戛煤矿的实际经营管理单位，未认真管理好梓木戛煤矿正常安全生产秩序，对煤矿的安全投入不足，未配足安全管理人员及技术人员，安全培训不到位。
2.中耀公司。中耀公司接手梓木戛煤矿后，为保持煤矿生产秩序，应盘州市安全生产监督管理局（以下简称盘州市安全监管局）要求，于 2018 年 6 月 3 日以“贵州中耀〔2018〕44 号”文件对梓木戛煤矿 原有“五职矿长”进行了重新任命，并派驻安全监督管理站对梓木戛煤矿进行安全监管（站长金道克，成员胡关吉）。从接管梓木戛煤矿到事故发生，中耀公司共组织到梓木戛煤矿检查 3 次。其中 6 月 7 日、6 月 28 日由公司总经理杨吉带队，7 月 23 日由公司安全副总经理吴根旺带队。3 次检查均未对梓木戛 - 7 - 煤矿防突专项设计、防突措施的实施等方面提出问题；未督促梓木戛煤矿报送防突专项设计等相关资料到公司审查，也未现场审查过防突专项设计等情况；未督促公司派驻梓木戛煤矿安全监督管理站按规定职责开展工作；公司驻梓木戛安全监督管理站站长及成员未按职责要求保持每天有人下井督查，也未按其它职责开展工作。
（四）中介服务机构有关情况。
重庆创诚安全技术咨询有限公司（以下简称重庆创诚公司） 具有重庆市城乡建设委员会颁发的煤炭行业（矿井、选煤厂）专业乙级资质，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，但该公司未建立瓦斯参数测定实验室，不具备测定瓦斯参数能力。
重庆创诚公司在贵州省六盘水市注册成立重庆创诚安全技术 咨询有限公司贵州分公司（以下简称创诚贵州分公司），负责人为张仁松。2016 年 12 月 2 日，创诚贵州分公司与梓木戛煤矿签订协 议，负责对煤层基本参数进行测定。项目组长为张仁松，采样人员为张业成（未经过取样培训，也无防突作业操作资格证）。在对梓木戛煤矿开展瓦斯参数测定工作过程中，不按规范操作，测定程序错误，超出资质许可范围出具了《盘县盘南煤业投资有限公司盘县乐民镇梓木戛煤矿 3、7、9、10、12、17、18 号煤层瓦斯 基本参数测试报告》，报告中测定的 3 号煤层坚固性系数与实际情况严重不符，被梓木戛煤矿作为开展防突工作的依据。
（五）政府有关部门对该矿监管监察情况。
1.行业管理部门检查情况。
2018 年以来，盘州市能源局一季度未按规定到梓木戛煤矿检 - 8 - 查；4 月 25 日，金良祥、邹福财、肖科三人到事故煤矿开展第二 季度行业检查，检查前未制定检查预案，共查出 7 条隐患或问题。
2.安全监管部门检查情况。
2018 年以来，盘州市安全监管局煤矿安全生产监督管理三科 （以下简称煤监三科）共对梓木戛煤矿检查 15 次，责令其停掘 11 次，处罚款 2.57 万元。其中，7 月 30 日到矿检查时，发现煤矿井 下存在“110106 联络巷掘进工作面掘进通风风筒经过 110102 运输 巷掘进工作面回风流”等 10 条隐患，作出“责令停止 110102 回 风巷及 1800 石门掘进工作面，安全隐患消除后方可恢复掘进作业” 的执法指令，并限 2018 年 8 月 10 前整改结束。至事故发生，未验收整改销号。
2018 年以来，石桥安全生产监督管理站（以下简称石桥安监 站）对梓木戛煤矿检查共 42 次，停止该矿采面回采 9 次，停止掘进工作面掘进 29 次。8 月 2 日，站长瞿家笔带队到梓木戛煤矿检 查发现隐患和问题共 5 条，因 110102 切眼已掘进 16 米（实际为 17.3 米），存在“未按《110102 切眼掘进作业规程》的要求，打设锚索支护及打设信号柱，迎头往后 2-3 米段顶板有淋水，未进 行加强支护，支护强度不足，未制定防止冒顶、片帮的安全措施” 的隐患。责令煤矿立即停止 110102 切眼掘进作业；8 月 6 日上午 到梓木戛煤矿检查时，110102 切眼掘进工作面无人作业，未查出该工作面的安全隐患。
3. 煤矿安全监察机构检查情况。
2018 年 5 月 23 日至 24 日，按照监察计划，贵州煤矿安监局会同六盘水市安全监管局相关人员到梓木戛煤矿进行了监察。检查时，110102 切眼掘进工作面和 110106 联络巷掘进工作面均未开工。此次检查共查出 12 条问题和隐患，作出了责令立即停止 1800 运输石门掘进作业，处 4 万元罚款的行政处罚，其余隐患限期整 改的处理决定。6 月 28 日，由盘州市安全监管局进行复查，结论 为 12 条隐患全部整改完毕。
二、事故基本情况
（一）事故区域简况。
事故发生在 110102 切眼掘进工作面。
1. 110102 工作面及周边开采情况。
110102 工作面位于一采区北翼，处于原小金山煤矿矿界范围 内，东侧为原小金山煤矿 3 号煤层采空区，西侧为 3 号煤层原始 区域，北侧为原小金山煤矿井筒保护煤柱，南侧为 F9 断层。按 1 号煤层设计，实际开采 3 号煤层。设计 110102 运输巷长 523 米， 110102 回风巷长 500 米，工作面斜长 87 米。110102 运输巷在 2014 年 11 月 10 日巷帮钻场曾发生一次煤与 瓦斯突出，突出煤量为 10 吨左右，涌出瓦斯量大于 657 立方米。至事故发生时，110102 回风巷已施工 450 米；110102 运输巷 已施工到位，掘进距离超过 500 米，未按要求设置临时避难硐室。110102 切眼、110106 联络巷掘进工作面未实现独立通风。
2. 110102 切眼掘进工作面情况。
该掘进工作面从 110102 运输巷开口点以里 521 米处开口，原 按 1 号煤层设计，实际为 3 号煤层，设计长度 86.8 米，以 118 度 方位角 30 度坡度沿煤层顶板掘进，风钻打眼、爆破落煤，人工攉 煤，搪瓷溜槽运输。巷道断面形状为矩形，宽 4 米，高 2.1 米，净断面 8.4 平方米；巷道顶板采用锚网索联合支护，左帮打设锚 杆支护（实际两帮均未支护）；采用型号为 FBDNo.6.3/2×45kW 局 部通风机压入式通风，安设于+1850m 运输石门新鲜风流中，配风 风量为每分钟 387 立方米。该掘进工作面于 2018 年 7 月 29 日中班开口，8 月 2 日因顶板 支护存在问题被责令停止作业，8 月 6 日恢复掘进，至事故发生时 该掘进工作面已施工 21 米，迎头位置正处于原小金山煤矿副井井 筒保护煤柱范围内应力集中区域。
3. 110102 切眼掘进工作面防突工作开展情况。
2018 年 7 月 14 日，梓木戛煤矿组织会审通过了《盘县盘南煤 业投资有限公司盘县梓木戛煤矿 110102 开切眼掘进工作面防突专项设计及安全技术措施》（以下简称《防突专项设计》），该设计以 重庆创诚公司测定报告中认定的 3 号煤层坚固性系数（数值为 0.31）为依据，采用本煤层顺层条带抽放作为区域防突措施。
设计要求掘进前先施工 3 个取芯孔，采集 6 个煤样进行区域 突出危险性预测，采用瓦斯含量和瓦斯压力作为预测指标，采用 钻屑指标法测钻屑解析瓦斯指标 K1进行区域验证。
实际只在 2018 年 7 月 15 日零点班，由打钻队职工丁武辉、 丁建兴施工了 1 个取芯孔，在孔深约 48 米处采集了 1 个煤样后装 入煤样罐中交到实验室，由技术员程超丰对该煤样进行实验分析， 并将实验数据交给通防副总工程师盛廷余。
7 月 16 日，盛廷余出具了 6 个煤样的瓦斯含量记录表和实验测试报告单，并让程超丰 在 6 份瓦斯含量记录表的井下测试人员栏上签字。这 6 份表单中 最大瓦斯含量为每吨 3.6581 立方米，最大瓦斯压力为 0.03 兆帕。
7 月 17 日早班，由防突组周智勇进行第一次区域验证，测定的验证指标钻屑解析瓦斯指标 K1未超过临界值。
7 月 26 日、27 日，工人王美云（负责井下瓦斯抽放孔浓度测 定工作）分别入井测量并记录了 110102 切眼顺层瓦斯抽放钻孔瓦 斯抽采计量装置上的数据，流量分别是每分钟 5.6、3.9 立方米， 浓度分别是 6.4%、5.6%；此前无任何关于 110102 切眼瓦斯抽放钻 孔的抽采数据记录。
7 月 27 日，盛廷余依据以上的报告及数据编制了《110102 开 切眼掘进工作面消突评价报告》（K+0m～85m 区段)，判定 110102 开切眼（K+0m～85m)范围内无突出危险，抽采达标。该报告于 7 月 28 日经矿会审通过。
7 月 30 日中班、7 月 31 日早班、8 月 2 日夜班由卢小军（无 防突作业资格）3次对110102切眼钻屑解析瓦斯指标K1进行测定， 验证指标均未超过临界值。
（二）事故发生经过。
2018 年 8 月 6 日中班由矿总工程师付邱带班。15 时左右各队 组织召开班前会，15 时 40 分工人陆续入井。当班共入井 59 人， 其中 8 人在 110102 切眼掘进、2 人在 110102 运输巷打钻、1 人在 110102 运输巷开皮带输送机、5人在 110106 联络巷掘进、9 人在 1856 回风石门巷修，其余人员分别安排在 1800 运输石门等地点作业。
21 时 10 分，在井下带班的付邱发现+1856m 回风石门风流无风，就到+1850m 北翼集中运输巷查看，听到随身携带的便携式瓦 斯检测仪发出警报，显示瓦斯浓度达 2.8%，巷道内有大量粉尘， 随即打电话向矿调度室询问。
矿调度室回复，21 时 10 分煤矿安全监控系统显示 110102 切眼 T2 甲烷传感器异常，21 时 22 分瓦斯浓度最高为 38.9%，21 时 20 分总回风巷甲烷传感器瓦斯浓度为 14.64%。付邱立即到 110102 运输巷外段查看，发现有人遇险被困。
经调查分析，16 时 43 分，110102 切眼掘进工作面进行了放 炮作业。事故发生时，工人正在施工顶板的锚杆眼。事故突出煤 量 549 吨、突出瓦斯量 13900 立方米。
（三）事故信息上报情况。
8 月 6 日 21 时 15 分，盘州市安全监管局瓦斯联网监控中心发现梓木戛煤矿 110102 掘进工作面 T2 风流瓦斯浓度达 38.9%，总回风瓦斯浓度为 1.13%、随后达到最大值 14.64%,电话向煤矿询问情 况后，立即电话报告局长及局、站相关人员。21 时 30 分，煤矿确定井下发生突出事故后，电话召请盘州市救护队到矿救援；22 时 10 分左右，盘州市相关领导和部门人员陆续到达。23 时 30 分左 右，在初步核实清楚事故情况后，盘州市安全监管局先电话向六 盘水市安全监管局和贵州煤矿安监局水城监察分局报告，8 月 7 日 1 时 10 分向市政府和有关部门进行了书面报告；1 时 18 分，六 盘水市安全监管局向贵州煤矿安监局、省安全监管局报告；1 时 20 分，贵州煤矿安监局、省安全监管局向应急管理部报告。
（四）事故应急处置情况。
事故发生后，当班入井的 59 人中有 39 人安全升井，矿长程传平和总工程师付邱立即组织人员救出了 7 名受伤人员。
接到召请的盘州市矿山救护队、盘江救护大队先后赶到事故 现场，多批次开展现场勘查和井下抢险救援工作。
6 日 22 时 26 分至 8 日 23 时 01 分，救援人员陆续搜寻到 13 名遇难人员。9 日 1 时 30 分，将遇难人员遗体全部运送出井，事 故应急处置工作结束，事故共造成 13 人死亡，7 人受伤。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
110102 切眼掘进工作面位于 3 号煤层突出危险区域，煤矿造假瓦斯参数，没有采取区域瓦斯治理措施，施工的顺层瓦斯抽放钻孔未能消除突出危险性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤体在 瓦斯压力、集中应力和自重的共同作用下，受风动锚杆机打顶板锚杆眼扰动影响，失稳，发生煤与瓦斯突出。
（二）有关单位存在的主要问题。
1. 梓木戛煤矿主体责任不落实。
（1）煤矿安全意识不强、法治意识淡薄。
未认真吸取 110102 运输巷钻场 2014 年 11 月 20日发生突出的事故教训，未采取针对性的防范措施。没有把 2013 年 7 月河南理工大学测定 3 号煤层最小坚固性系数 0.2372 作为制定区域防突措施的依据，没有按照《煤矿安全规程》的要求开展防突工作。
（2）“四位一体”防突措施不落实。
①煤矿瓦斯地质工作不到位。煤矿未将 2014 年 11 月 10 日 110102 运输巷施工钻场发生突出的情况标注在瓦斯地质图上，瓦斯地质图不能反映真实情况和指导井下安全生产工作；对整合前 原小金山煤矿副井井筒保护煤柱位置掌握不清；没有查清 110102 切眼掘进工作面前方地质构造情况4；在施工顺层抽采钻孔的过程 中有 6 个钻孔穿岩，未认真分析，调整防突技术措施。
②110102 切眼掘进工作面专项防突设计存在缺陷。采用创诚 贵州分公司提供的不具合法性和可靠性的 3 号煤层坚固性系数作 为区域防突措施的依据；将 110102 切眼布置在原小金山煤矿副井 井筒保护煤柱应力集中区。
③违规进行突出危险性区域预测并造假。煤矿在不掌握煤层 突出危险区域的分布规律、没有可靠的预测资料的情况下，回避 110102 运输巷施工钻场时曾发生煤与瓦斯突出的事实，违规采用直接测定参数法预测区域突出危险性；只钻取了 1 个煤样却出具 了 6 份不同煤样的测定报告；且实际采集的 1 个煤样未按测定程 序进行测定，测定结果失真；煤矿依据虚假、失真的预测结果， 做出 110102 切眼掘进工作面无突出危险的结论，未对 110102 切 眼掘进工作面采取区域防突措施。
④钻孔施工验收和抽采计量工作不规范，工作面区域验证结 果不可靠。钻孔只验收孔深，未验收钻孔其它参数；瓦斯抽采系 统未按要求及时安装瓦斯抽采自动计量装置，抽采量统计不准确、 不真实；安排无防突作业资格人员对 110102 切眼掘进工作面进行 区域验证。
⑤110102 切眼掘进工作面沿本煤层顺层布置的 15 个抽采钻 孔控制范围不够，抽采时间短，110102 切眼未消除突出危险。
（3）煤矿通风系统不合理、不可靠。
110102 切眼掘进工作面 与 110106 联络巷掘进工作面未实现独立回风；1850 集中运输石门 安设 8 台（4 台备用）局部通风机，分别向 4 个掘进工作面供风，巷道供风量小于局部通风机吸风量，风机与防突风门之间巷道风流紊乱。
（4）采掘失调，违规布置掘进工作面。井下布置了 5 个煤巷 掘进工作面、2 个岩巷掘进工作面，煤巷掘进工作面数量超出规定 。
（5）煤矿安全管理混乱。鸿锦泰公司作为梓木戛煤矿的实际管控者，未认真管理好梓木戛煤矿正常安全生产秩序。对煤矿的 安全投入不足，安全管理人员、技术人员及特种作业人员配备不 足，安全培训不到位；矿井地质、瓦斯地质、废弃井巷资料严重 缺失；煤矿防突机构不健全，矿长未担任防突领导小组组长，未 定期召开防突工作会议；对防突工作过程管理失控，区域突出危 险性预测、验证等关键环节无人监督。
2. 中耀公司对煤矿管理缺失。
对梓木戛煤矿开展检查次数不足，对煤矿防突工作监督审查不到位。在不能对梓木戛煤矿进行实际管控的情况下，为配合梓木戛煤矿组织生产，下达了五职矿长任命文件，帮助煤矿应付检查。
3. 中介公司出具虚假报告。
创诚贵州分公司未按规定程序和规范测定瓦斯基本参数，出具虚假的瓦斯基本参数测试报告。
4. 盘州市政府及相关部门监管不到位。
（1）盘州市政府对相关部门工作督促、检查不严，对安全生 产齐抓共管督促不到位，未督促相关部门建立健全联合执法机制；对能源局（煤炭局）专业人员配备不合理，现有人员不能满足对辖区内煤炭行业管理工作的需要。
（2）盘州市能源局对煤矿行业监管工作不细、不实、不严， 未按制定的计划开展煤炭行业安全生产检查，现场检查工作流于 形式，下达执法文书后未认真督促整改和验收。
（3）盘州市安全监管局及安监站对驻矿安监员管理不到位；安全监管执法不严谨，检查重点不明确，随意停止和恢复掘进， 对梓木戛煤矿通风系统存在的安全隐患督促整改不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，贵州省六盘水市梓木戛煤矿“8·6”重大煤与 瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）由司法机关立案调查的人员（6 人）。
1. 盛廷余，梓木戛煤矿副总工程师，协助总工程师管理“一 通三防”和瓦斯抽采等工作。违规开展区域预测和瓦斯参数测定工作，出具虚假的煤样检测结果，并以此为依据编制掘进工作面前方条带瓦斯已消突的虚假报告，误导煤矿在未消除突出危险的区域掘进作业。对事故发生负直接责任，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
2. 付邱，中共党员，梓木戛煤矿总工程师，负责“一通三防” 及技术管理工作。对煤矿通风系统、矿井地质、瓦斯防治方面工 作管理不到位，对防突工作过程管理失控，认可了虚假、失真的 预测结果，没有对 110102 切眼掘进工作面采取区域防突措施。对 事故发生负主要责任，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
3. 陈培，梓木戛煤矿安全副矿长，负责全矿安全管理。未认真履行安全管理职责，对煤矿瓦斯防治工作存在的问题失察，未纠正煤矿通风系统、采掘布局等方面存在的问题。对事故发生负 主要责任，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
4. 黄跃林，梓木戛煤矿生产副矿长，负责全矿生产管理。违反规定在井下施工 5 个煤巷掘进工作面、2 个岩巷掘进工作面；安 排 110102 切眼和 110106 联络巷同时作业，110102 切眼发生事故 后波及到 110106 联络巷作业人员。对事故发生负主要责任，建议移送司法机关立案调查。
5. 程传平，中共党员，梓木戛煤矿矿长，负责全矿安全生产管理工作。未健全煤矿防突机构及人员、未落实防突工作制度；违规布置井下掘进工作面，导致通风系统存在重大安全隐患，在 110102 切眼未消除突出危险的情况下组织掘进。对事故发生负主要责任，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人，移送司法机关立案调查。
6. 龚爱民，中共党员，鸿锦泰公司法定代表人、总经理，负责鸿锦泰公司日常工作，梓木戛煤矿实际经营管理者。对煤矿的安全管理失控，未建立以总工程师为首的技术管理体系，未配足安全管理人员、技术人员和特种作业人员；未认真管理好梓木戛煤矿正常安全生产秩序，对梓木戛煤矿安全生产工作督促、检查不到位。对事故发生负主要责任，建议移送司法机关立案调查。
（二）对相关企业人员的处理建议（7 人）。
7. 程超丰，梓木戛煤矿瓦斯实验室化验员。未按规定开展煤样检验工作；在通防副总工程师盛廷余的授意下，在 5 份假的瓦斯含量记录表的井下测试人员栏上签字，为区域预测报告作假提 供帮助。对事故负有重要责任，建议给予解聘处理。
8. 金道克，中共党员，鸿锦泰公司副总经理、中耀公司驻梓木戛煤矿安监站站长。未认真监督梓木戛煤矿的安全生产工作， 未按驻矿职责要求开展相应工作，对梓木戛煤矿安全督查不到位， 未制止和纠正梓木戛煤矿违规组织生产的行为。对事故的发生负 重要责任，建议对其处玖仟元人民币的罚款。
9. 杨伟，鸿锦泰公司执行董事。未健全梓木戛煤矿安全管理体系，对矿管理人员履职情况监督不到位，对梓木戛煤矿安全生 产工作督促不到位，矿权变更后未主动配合中耀公司对矿进行监管。对事故发生负有重要责任，建议对其处上一年年收入百分之 六十的罚款。
10. 吴根旺，中共党员，中耀公司副总经理。未有效履行对 梓木戛煤矿的监管职责，对梓木戛煤矿开展安全检查次数不足， 对梓木戛煤矿“一通三防”管理工作中存在的问题失察，未督促 公司派驻梓木戛煤矿安全监督管理站按规定职责开展工作。对事 故发生负有重要责任，建议对其处玖仟元人民币的罚款。
11. 杨吉，中共党员，中耀公司总经理。对梓木戛煤矿安全 管理工作中存在的问题失察，未有效组织对梓木戛煤矿的安全监 管，未纠正梓木戛煤矿管理中存在的问题。对事故发生负有重要 责任，建议对其处上一年年收入百分之六十的罚款。
12. 白财富，中共党员，中耀公司法定代表人、董事长。未 理顺公司对煤矿的经营管理权限，在不能对梓木戛煤矿进行实际 管控的情况下，为配合梓木戛煤矿组织生产，下达了五职矿长任 命文件及派驻安全监督管理站通知，帮助煤矿应付检查。对事故 发生负有重要责任，建议对其处上一年年收入百分之六十的罚款。
13. 张仁松，创诚贵州分公司负责人。未按规定程序和规范 测定瓦斯基本参数，超越资质许可范围出具虚假的瓦斯基本参数 测试报告。对事故发生负有主要责任，建议对其处肆万元人民币 的罚款。
（三）对相关公职人员的处理建议。
盘州市安全监管局相关人员（8 人）。
14. 卜国政，中共党员，2018 年 7 月 3 日起任盘州市安全监管局派驻梓木戛煤矿驻矿安监员（事业编制）。未认真履行职责，对梓木戛煤矿防突员资质及防突人员无证上岗问题失察，对梓木 戛煤矿通风系统存在的隐患督促整改不到位。对事故发生负重要 责任，鉴于其任职时间短，建议给予政务记过处分。
15. 洪运富，中共党员，盘州市安全监管局派驻梓木戛煤矿驻矿安监员（事业编制）。未认真履行职责，未发现煤矿突出危险性区域预测造假问题，对梓木戛煤矿专项防突设计存在缺陷的 问题失察，对梓木戛煤矿通风系统存在的隐患督促整改不到位。对事故发生负主要责任，建议给予降低岗位等级处分。
16. 屠金拨，盘州市安全监管局石桥安监站副站长，协助安监站负责人开展工作（事业编制）。未认真履行职责，对辖区内 煤矿的主要灾害未认真了解，对梓木戛煤矿专项防突设计存在缺 陷的问题失察，对梓木戛煤矿通风系统存在的隐患督促整改不到 位，对本站相关人员和驻矿安监员管理不到位。对事故发生负主 要责任，建议给予降低岗位等级处分。
17. 瞿家笔，中共党员，盘州市安全监管局石桥安监站负责 人（事业编制）。未认真履行职责，未按规定对辖区内煤矿的主 要灾害进行认真了解，没有把握工作重点，对梓木戛煤矿专项防 突设计存在缺陷的问题失察，对梓木戛煤矿通风系统存在的隐患 督促整改不到位，对本站相关人员和驻矿安监员管理不到位。对事故发生负主要责任，建议给予党内严重警告、降低岗位等级处分。
18. 缪涛，盘州市安全监管局煤监三科负责人（事业编制）。没有严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《盘州市标本兼 治遏制重特大事故试点工作实施方案》（盘州党办发﹝2017﹞12 号）、《关于进一步开展煤矿全面安全“体检”专项检查工作的 通知》（盘州安监通﹝2018﹞61 号）等文件要求认真履行安全生 产监管工作，对梓木戛煤矿不按《防治煤与瓦斯突出规定》的要 求编制相关方案和规程，发现梓木戛煤矿在瓦斯治理工作上弄虚 作假未做处理；在 2018 年 7 月 30 日到梓木戛煤矿检查时，发现 该煤矿存在共用回风巷存在隐患时，没有按规定作出书面处理， 仅口头提出制定交替作业方案的要求，事后未跟踪检查，执法不 严谨、不规范。对事故的发生负重要责任，建议给予政务记过处 分。
19. 丁伟庚，盘州市安全监管局党组成员、副局长。在实际开展工作中，没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规定认 真履行职责，不严格落实盘州市安全监管局印发有关煤与瓦斯防 突治理文件开展工作，对分管的煤监三科和石桥安监站开展工作 督促检查不到位，造成执法检查监管工作措施不力，对梓木戛煤 矿在瓦斯防突治理工作上弄虚作假、擅自恢复 110102 切眼掘进面 作业的行为失察，工作失职。对事故的发生负主要领导责任，建 议给予政务记过处分。
20. 杨龙俊，盘州市安全监管局党组副书记、安全生产执法监察局专职副局长。在日常工作中，没有严格按照《中华人民共 和国安全生产法》的规定履行安全生产监管工作职责，贯彻落实 文件重安排轻落实，未严格按照文件要求督导检查，督促工作不 力，对列为重点监管的煤矿检查指导不够，造成执法检查工作走过场，重点不明确、执法不严谨，对煤监三科和石桥镇安监站开 展监管工作失察，致使石桥安监站及有关职能科室对梓木戛煤矿 监管失控。对该事故的发生负主要领导责任，建议给予政务记过 处分。
21. 毕仁良，盘州市安全监管局党组书记、局长，安全生产 执法监察局局长。没有按照《中华人民共和国安全生产法》的规 定认真履行职责，未及时纠正安全监管局领导班子的分工与实际 开展工作不一致问题，未严格贯彻落实上级文件和会议精神，以会议落实会议、以文件落实文件，对各分管业务领导安排部署的 工作督促不力。对事故的发生负重要领导责任，建议给予政务警告处分。
盘州市能源局（煤炭局）相关人员（4 人）。
22. 刘璟，中共党员，盘州市能源局（煤炭局）煤监股负责 人、盘南检查组组长（事业编制）。对煤炭行业安全监管意识不 强，组织盘南检查组开展煤炭检查工作不严、不细，导致工作流 于形式，未按“安全生产月”工作要求，督促煤矿对检查出的安 全隐患进行整改。对事故发生负重要责任，建议给予政务记过处 分。
23. 朱照鹏，盘州市能源局（煤炭局）科技装备股股长，盘 南检查组副组长（事业编制）。对煤炭行业安全监管意识不强， 开展煤炭安全检查工作不严、不细，不实，安排盘南检查组成员 开展工作内容不清，导致执法工作流于形式，未按“安全生产月” 工作要求，督促煤矿对检查出的安全隐患进行整改。对事故发生 负重要责任，建议给予政务记过处分。
24. 包乔发，中共党员，盘州市能源局副局长、矿山救护队队长、盘北检查组组长。对煤炭行业安全监管意识不强，对煤炭监管股等涉煤股室干部职工正确履行煤矿行业安全监管教育、引导、指导不力，对煤矿行业监管不够重视，督促煤炭监管股等涉 煤股室工作不力，对盘南检查组没有单独到梓木戛煤矿开展安全 检查失察，未按“安全生产月”工作要求，督促煤矿对检查出的 安全隐患进行整改。对事故发生负重要领导责任，建议给予政务 警告处分。
25. 王丕科，中共党员，盘州市能源局局长。统筹全局意识不够，对煤炭行业安全监管意识不强，对煤炭监管股等涉煤股室 干部职工正确履行煤矿行业安全监管教育、引导、指导不力，对盘南检查组工作调度不够，对该组没有单独到梓木戛煤矿单独开 展安全检查失察，未按“安全生产月”工作要求，督促煤矿对检 查出的安全隐患进行整改。对事故发生负重要领导责任，建议给 予政务警告处分。
盘州市市委和市人民政府相关人员（2 人）。
26. 邹立宏，盘州市委常委，盘州市人民政府副市长。对分管部门市安全监管局、市能源局（煤炭局）开展的工作督促、检查不力，对安全生产齐抓共管督促不到位。对事故的发生负有领导责任，建议给予政务警告处分。
27. 李令波，盘州市委副书记，盘州市人民政府市长。对市政府分管领导和相关部门工作督促指导不力，对安全生产齐抓共管督促不到位。对事故的发生负有领导责任，建议对其进行诫勉谈话。
（四）对责任单位的处理建议。
1．梓木戛煤矿防突工作不到位，对重大事故发生负有责任，建议由贵州煤矿安监局水城监察分局依法对梓木戛煤矿处叁佰万元的罚款。建议相关部门将梓木戛煤矿纳入安全生产不良记录“黑名单”。
2．中耀公司对所属矿井安全监管不到位，对梓木戛煤矿重大事故负有责任，建议由贵州煤矿安监局暂扣其安全生产许可证。建议相关部门将中耀公司纳入安全生产不良记录“黑名单”。
3. 创诚贵州分公司未按规定程序和规范测定瓦斯基本参数，出具虚假的瓦斯基本参数测试报告。建议由六盘水市有关部门没收其违法所得 21 万元，并处违法所得 5 倍罚款（105 万元），共计 126 万元；重庆创诚公司对贵州分公司管理不到位，建议相关部门将重 庆创诚公司纳入安全生产不良记录“黑名单”。
4．建议责成盘州市人民政府向六盘水市人民政府作出书面检查。
5．建议责成六盘水市人民政府向贵州省人民政府作出书面检查。
五、防范措施建议
（一）严格落实煤矿企业主体责任，提升安全生产基础管理水平。
（二）强化煤矿地质基础管理，做好瓦斯治理基础工作。
（三）充分发挥集团效应，切实加强煤矿企业集团公司的管理。
（四）严格落实安全生产责任制，切实增强安全生产监管工作。
（五）深刻吸取事故教训，精准检查突出重点。
原文点击：贵州省六盘水市盘州市梓木戛煤矿“8•6”重大煤与瓦斯突出事故调查报告
来源：贵州省应急管理厅
中国应急管理报 新媒体中心 编辑：张晓蒙